IN SINTESI – Il COVID-19, la prima pandemia severa nell’era del mondo globalizzato,ha stravolto non solo la salute, ma la vita sociale ed economica di tutti gli esseri umani. Con l’aumento dei contagi e la paura di una seconda ondata, ci si chiede quale futuro ci aspetti ora. Per capirlo è utile comprendere i dati che abbiamo a disposizione che sembrano – per fortuna – sottolineare come ci siano ampi gruppi della popolazione in grado di reagire al virus senza conseguenze gravi. Altre fasce della popolazione sono invece veramente a rischio. Certamente se il primo lockdown ha gettato in crisi il modello economico, un secondo lockdown produrrebbe effetti devastanti che non possiamo permetterci.

La lezione del passato recente dovrebbe così rendere evidenti alcuni punti focali da affrontare: a) proteggere i soggetti fragili (per età, patologie pregresse, condizioni lavorative); b) con il ritorno del freddo e della vita al chiuso occorrerà ridurre la carica virale nei microambienti con mascherine  distanziamento e aereazione ; c) avviare un processo di trasformazione della produzione di energia e delle filiere produttive che per quanto possibile riduca l’inquinamento nelle grandi città con i suoi noti gravi effetti infiammatori sulle vie respiratorie.

La riflessione è stata scritta il 10 agosto a titolo personale dal Professor Enrico Ferrazzi per Ama Nutri Cresci

 

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La diffusione del Corona virus SARS-Cov-2 oggi

Il centro epidemiologico più accreditato è sicuramente lo spesso citato “John Hopkins, University, Corona Virus Resource Center”. Mentre scriviamo i casi riportati al mondo di soggetti positivi al virus sono 19.690.080. Si tratta ovviamente di un cifra largamente sottostimata per la difficolta in molti paesi di effettuare uno screening adeguato.  I morti con diagnosi di COVID-19 sono 727,897 (3.5% dei positivi), dei quali 162,555 negli USA, 100.477 in Brasile, 52.006 in Messico, 46.645 in UK. Anche per i decessi le cifre ufficiali sottostimano la realtà non riuscendo a misurare del tutto quelli avvenuti al di fuori degli ospedali. I casi postivi al mondo sono in crescita e giornalmente si registrano circa 250 mila nuovi casi.  E’ chiaro che le tesi negazioniste sono frutto o di cattiva informazione o di malafede o peggio di una visione localistica, del proprio “villaggio”. 700.000 morti da una singola patologia infettiva non sono una fake news!

Quali sono le persone fragili a rischio di soccombere a questa infezione?

Per rispondere a questa domanda guardiamo i dati di tre grandi studi su soggetti deceduti in corso di ospedalizzazione per COVID-19.

1° STUDIO – ITALIA.

Il primo studio è italiano, network delle rianimazioni lombarde (JAMA, Grasselli et al, 4 Aprile 2020), 1591 pazienti consecutivi (82% uomini) ricoverati dal 20 febbraio al 20 marzo 2020 (deceduti, 26%,). Emerge un quadro in cui età avanzata, età media dei deceduti (80 anni), e co-morbidità hanno un impatto fondamentale sulla gravità della infezione (il 70% dei deceduti avevano malattie concomitanti tra le quali soprattutto l’ipertensione, il diabete, le malattie cardiovascolari e renali).

I dati saranno confermati da una casistica più ampia (figura 1. EUR SURVEILLANCE. Poletti et al. Maggio 2020)

2° STUDIO – USA

Il secondo studio è nord americano, New York, network ospedali cittadini (JAMA, Richardson et al. 24 Aprile2020). 5700 pazienti (63% uomini), ricoverati dal 1° marzo al 30 Aprile 2020 (deceduti 24%), Anche qui emerge come cofattore di gravità l’età (età media dei deceduti 62 anni), le co-morbidità (60% di obesi, 50% di ipertesi, poi diabetici , cardiopatici etc.). Nello studio newyorkese si osserva come essere afroamericani o appartenere ad altre etnie non caucasiche si associasse ad una maggiore prevalenza nei ricoveri. La prevalenza epidemica di obesità negli USA spiega forse anche l’età media delle persone decedute: 62 anni negli USA , 80 in italia.

3° STUDIO – UK

Il terzo studio è del Regno Unito, raccoglie i dati di 166 ospedali dal 6 febbraio al 18 aprile 2020 (British Medical Journal, Docherty et al, In press). 16.749 pazienti (33% deceduti). Anche da questo ampio registro emerge che l’aumento dell’età e le co-morbidità, inclusa l’obesità, erano associate a una maggiore probabilità di mortalità.

In questo studio solo cinquantacinque (6%) delle donne in età riproduttiva (n = 963) erano in gravidanza.

Questo dato rispecchia le osservazioni precocemente fatte dalla rete lombarda delle maternità COVID-19 (British Journal of Obstetrics and Gynecology, Ferrazzi et al, Aprile 2020) sia per il numero limitato di gestanti positive sintomatiche sia per la rarità delle complicazioni sia per la prevalenza di gestanti di recente immigrazione.

I soggetti positivi asintomatici possono trasmettere il virus?

Il 24 Gennaio 2020, a Monaco un dirigente di una fabbrica di automotive sino-tedesca presenta segni e sintomi di COVID-19. Si era incontrato con la sua partner cinese il 20 e il 21 Gennaio. Lei al ritorno a Shanghai presenta sintomi lievi di malattia e viene isolata. Altri tre impiegati tedeschi risultano positivi al virus pochi giorni dopo. Il caso viene segnalato con una lettera pubblicata tre giorni dopo sulla più prestigiosa rivista medica mondiale ( New England Journal of Medicine, Camilla Rothe, January 2020). Le conclusioni sono: “Il fatto che le persone asintomatiche siano potenziali fonti di infezione 2019-nCoV possono giustificare una rivalutazione delle dinamiche di trasmissione dell’attuale epidemia”. Mancano ancora 20 giorni al “caso uno” di Codogno.

Il 27 di Dicembre, si presenta all’ospedale di Bobigny, alla Periferia di Parigi, un paziente con sintomi respiratori acuti. Il suo tampone nasofaringeo verrà analizzato a Febbraio e si identifica con chiarezza la presenza del SARS-Cov-2. Non è mai uscito dalla Francia né fa un lavoro che lo mette in contatto con soggetti provenienti da Italia o Germania.

Il Lombardia, nella prima fase epidemica, la carica virale riscontrata in soggetti sintomatici e in soggetti asintomatici è risultata non significativamente diversa per le specifiche unità di misura, 5.0 verso 4.7, rispettivamente. Da questi dati, citati tra i molti, emergono alcune fondamentali informazioni: il virus è trasmesso anche dai soggetti asintomatici o in fase di incubazione (questo dato era noto almeno sin dal 27 gennaio) il virus circolava sotto forma di infezioni respiratorie atipiche o in persone senza sintomi almeno dal dicembre 2019, Gennaio 2020. E’ molto probabile che sia giunto in Lombardia attraverso la filiera dell’automotive italo- tedesca, ben prima dal caso 1 di Codogno.

Quali condizioni macro e micro ambientali favoriscono la diffusione e la gravità dell’infezione?

MACRO AMBIENTE

Whuan e l’area più colpita dal COVID-19 in Lombardia hanno due elementi in comune: sono due aree con industria automotive prevalente, sono due aree geografiche che registrano in alcune stagioni dell’anno altissimi tassi di inquinamento da combustibili fossili (biossido nitrico e microparticelle). Uno studio epidemiologico cinese condotto a Wuhan città, nella regione di cui è capoluogo, Hubei, e in 49 città cinesi, correla in modo incontrovertibile il tasso di mortalità da COVID-19 al tasso di inquinamento (Figura 2. Science of Total Environment, Yao et al. Giungo, 2020).

Un precedente lavoro italiano concludeva dicendo che: “è risaputo che l’inquinamento danneggia il prima linea di difesa delle vie aeree superiori, cioè le ciglia quindi un soggetto che vive in una zona con alti livelli di inquinanti è di più incline a sviluppare condizioni respiratorie croniche e adatte a qualsiasi agente infettivo. Inoltre, come abbiamo sottolineato in precedenza, una prolungata esposizione all’inquinamento atmosferico porta a una infiammazione cronica stimolo, anche in soggetti giovani e sani.” (Environmental Pollution, Conticini et al, March 2020)

La figura 3 (European Space Agency NO2 mapping Lombary-January 2020, March 2020 after lockdown) mostra in modo inequivocabile a cosa si riferissero gli autori

MICRO AMBIENTE

Secondo i dati di Kaiser Family Foundation, al 30 luglio, i decessi negli Stati Uniti in “long term care facilities”, le nostre RSA, sono stati 64.295.

In Belgio dei 9872 decessi, 5700 sono avvenuti in “nursing homes”. Questo è stato uno scandalo in quel Paese dove le terapie intensive non sono mai state occupate oltre al 55% .

I dati rilasciati dall’NHS inglese mostrano che 25.060 pazienti sono stati trasferiti dagli ospedali alle case di cura tra il 17 marzo e il 16 aprile, quando i test non erano ancora diffusi, al fine di liberare almeno 15mila letti di terapia intensiva, nonostante i crescenti avvertimenti sulla mancanza di preparazione del settore dell’assistenza sociale, inclusa la carenza di dispositivi di protezione per il personale. Questi dati assieme a quelli spagnoli e svedesi fanno impallidire gli errori avvenuti in Italia nella fase inziale della pandemia quando eravamo guardati dagli altri paesi europei come dei paria.

Parlare di micrambiente e gravità della trasmissione del SARS-Cov-2 significa quindi identificare ambienti specifici – come RSA, navi da Crociera, fabbriche in cui non è possibile il distanziamento, abitazioni in cui vivono nuclei familiari numerosi con soggetti fragili anziani e giovani coppie e figli – dove il virus può essere continuamente diffuso nell’ambiente da soggetti anche asintomatici sino a determinare cariche virali critiche o a contagiare soggetti fragili

La somma di macroambienti e microambiente sfavorevoli e soggetti fragili è sicuramente la condizione ideale per causare forme severe sino ad essere letali di COVDI-19

Il lockdown è stata una misura antidemocratica o l’unica via per salvare milioni di vite?

Col senno di poi… Il lockdown ha avuto e ha ancora un impatto profondo sull’economia globalizzata è oggetto di discussione a tutti i livelli dai bar, alle chat, alle riunioni dei think tank più prestigiosi. Purtroppo al di là delle opinioni le più infondate, più o meno innocenti/ingenue, il lockdown è oggetto di fake news a uso esclusivo dell’agone politico, di classi dirigenti che pensano alle elezioni anziché al futuro.

Possiamo aggiungere qui invece qualche dato utile per chi vuole capire. La rivista Nature, pubblica a Giugno 2020 un lavoro di Flaxman et al. che è oggi di riferimento per giudicare del lockdown. La figura 4 mostra gli effetti del lockdown sul numero dei morti giornalieri in Italia e Spagna prima e dopo l’introduzione di misure restrittive sino al lockdown. Le fasce azzurre sono il modello matematico le barre marroni il numero reale dei casi. In verde la stima del valore d Rt, l’ormai famoso indice di trasmissione.

La forma delle curve e la esatta corrispondenza del modello ai dati previsti reali è riportata per tutti i paesi europei. Purtroppo quelli che hanno tardato il lockdown hanno avuto più morti per milione di (Uk, Svezia) abitanti di chi ha attivato precocemente i lockdown. Merito all’Italia quindi, primo Paese democratico ad imporre una misura così atipica, senza esempi da cui copiare da altri paesi a regimi democratici.

Se la curva di diffusione si fosse mantenuta prima delle modificazioni del microambiente (Lockdown, mascherine, distanziamento) secondo questi modelli epidemiologici solidi proprio per la stretta corrispondenza tra previsto e osservato i morti stimati avrebbero raggiunto e superato il milione e duecentomila.

L’italia, la Lombardia in particolare ha avuto un secondo booster di riduzione della gravità, cioè i profondi cambiamenti dell’inquinamento ambientale (vedi figura 2) dovuti ai fenomeni metereologici inziati a marzo, e continuati in aprile. Fenomeni cha hanno consentito la vita all’aperto, l’assenza di riscaldamento da combustibili fossili. Il microambiente cambiato con l’intervento sociale e il macroambiente cambiato grazie alla primavera hanno fatto si che da aprile iniziasse di fatto una fase pandemica 2 con un tasso di infezione non ancora sotto l’uno ma con un tasso di morbilità e mortalità significativamente ridotto, condizione che continua ad oggi.

Mascherine, simboli antidemocratici o prevenzione efficace?

Le mascherine sono diventate in molti Paesi oggetto di propaganda politica. E’ facile in realtà capire come la mascherina abbia invece un ruolo importante. I dati di infeziosità del SARS-Cov-2 in risalita in alcuni paesi europei vanno di pari passo alla applicazione sempre meno stringente di questo semplice presidio il cui scopo è quello di prevenire o ridurre la carica virale trasmessa da parte di soggetti infetti asintomatici e ridurre la carica inalata in ambienti chiusi da soggetti sani. Nulla di più, ci pensa poi l’organismo a bloccare i pochi virus nella alte vie aree e impedire a qui pochi di raggiungere i polmoni.

I media riportano continui esempi di focolai che si riattivano in seguito a feste , parti cene estese senza mascherina.

Più in generale la disponibilità di presidi di protezione è provata dal diverso esito di trasmissione al personale sanitario nelle strutture dotate da subito di dispositivi adeguati rispetto alle situazioni di carenza e inadeguatezza. Vorrei citare, a titolo di merito della struttura, che la dove vi è stata una sostanziale disponibilità di presidi in una grande maternità come la Mangiagalli, le infezioni acquisite dal personale sanitario sono state sporadiche due – tre casi su oltre duecento operatori.

Quale futuro, una seconda ondata, un secondo lockdown?

Su queste domande si sprecano i futurologi, ma anche gli scienziati e non è certo possibile prevedere ciò che non è prevedibile nelle diverse aree del mondo.

Certamente se il primo lockdown ha gettato in crisi il modello economico, un secondo lockdown produrrebbe effetti devastanti a cui neppure l’Europa potrebbe rispondere rifinanziando l’economia con gli attuali centinaia di miliardi di eurobond. La lezione del passato recente dovrebbe così rendere evidenti alcuni punti focali da affrontare:

La lezione del passato recente però credo renda evidente alcuni punti focali, il problema sarà

• a) proteggere i soggetti fragili (per età, patologie pregresse, condizioni lavorative): come affrontare efficacemente tale punto richiederebbe da oggi un progettazione sulla medicina di base e il tracciamento dei contatti, la protezione delle comunità abitative, e aree abitative COVID-19 free;
• b) col ritorno del freddo e della vita al chiuso, è importante ridurre la carica virale nei microambienti;
• c) modificare per quanto possibile la concentrazione del consumo di combustibili fossili nelle grandi città ad evitare la risalita del biossido di azoto e e delle microparticelle. Su tale punto bisogna capire che è un problema non solo per la pandemia attuale ma anche per le prossime pandemie. E’ necessaria una reale capacità di visione e progettazione globale sulle fonti di energia e le filiere produttive.

Speriamo l’Europa si muova in fretta sul Green New Deal!

Prof. Enrico Ferrazzi* per Ama Nutri Cresci
*Professore Ordinario di Ostetricia e Ginecologia
Università degli Studi di Milano
Responsabile Salute per il think tank Ama Nutri Cresci

In questi mesi ha collaborato a network italiani e internazionali sul COVId-19 in gravidanza. Ha pubblicato sette lavori scientifici su riviste internazionali, tra i quali a collaborato alla stesura delle linee guida su COVID-19 in gravidanza della Federazione Internazionale di Ostetrica e Ginecologia. Ha contribuito ad un webinar  nazinali sotto l’egida della Società Italianaid Ginecologia e Ostetricia e ah organizzato con la stessa Società e con CUAMM medici per l’Africa un webnar sul COVID-19 in Africa e con le stesse organizzazioni e sullo stesso tema  sta preparando un webinar internazinale sotto l’egida della Federazione Internazionale di Ginecologia e s Ostetricia. In questi mesi ha diretto la Unità Operativa  di Ostetricia, e, in collaborazione coi responsabili del Dipartimento Donna Bambino Neonato della Clinica Mangiagalli del Policlinico di Milano, ha contribuito la completa riorganizzazione dei percorsi delle gestanti realizzando aree sicure COVID free e aree di degenza part e puerperio per gestanti affette dal Sars-Cov-2.