24° Consiglio: La chirurgia riproduttiva è la soluzione all’infertilità?

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24° Consiglio: La chirurgia riproduttiva è la soluzione all’infertilità?

Quale ruolo ha oggi la chirurgia per combattere l’infertilità femminile?

Sabino Maria Frassà (scopri chi è) ne parla con Massimo Candiani (scopri chi è), Stefano Ferrari e Iacopo Tandoi (scopri chi è).

I problemi di fertilità riguardano circa il 20% delle coppie e rappresentano pertanto un problema clinicamente e socialmente rilevante. In passato, il ruolo della chirurgia per il trattamento dell’infertilità è stato condizionato e limitato dalla disponibilità di un approccio esclusivamente laparotomico (ad addome aperto).

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L’introduzione delle tecniche chirurgiche mini invasive laparoscopiche e isteroscopiche e il progressivo affinamento delle metodiche di procreazione assistita hanno profondamente modificato le indicazioni e le prospettive di trattamento di queste pazienti.  È nato così il concetto di “chirurgia riproduttiva” che ha come obiettivi principali :

  • il recupero della fertilità spontanea;
  • il  miglioramento dei risultati delle tecniche di fecondazione assistita;
  • la  preservazione della fertilità.

Il trattamento primario dell’infertilità, ossia la correzione chirurgica delle sue cause, si è giovato del crescente diffondersi delle procedure laparoscopiche e isteroscopiche. Una cavità uterina normale costituisce il prerequisito fondamentale per l’impianto e lo sviluppo della gravidanza ed è per questa ragione che l’isteroscopia rappresenta attualmente lo strumento ideale sia per la diagnosi che per il trattamento di patologie come i polipi endometriali, i fibromi uterini sottomucosi, le sinechie intrauterine e per la correzione di anomalie malformative come i setti uterini. Il loro trattamento consente infatti il totale recupero dell’integrità anatomica e funzionale e pertanto la possibilità di ottenere un concepimento spontaneo.

Per quanto riguarda la laparoscopia, sebbene il suo ruolo diagnostico sia stato limitato dall’affinamento di strumenti e tecniche non invasivi, rappresenta a tutt’oggi il “gold standard” per il trattamento delle aderenze peri-tubariche, per gli interventi di fimbrioplastica, neosalpingostomia, e per le ricanalizzazioni tubariche, quando indicati,  e ovviamente per il trattamento dell’endometriosi ovarica e pelvica, le cisti ovariche e alcuni miomi uterini.

 

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La chirurgia ha inoltre un ruolo fondamentale nel migliorare i tassi di successo riproduttivo derivanti dalle tecniche di fecondazione assistita nella popolazione delle donne infertili. L’asportazione di setti uterini, di miomi sottomucosi, prima un ciclo di IVF (fecondazione in vitro), consente di raggiungere tassi di gravidanza significativamente più alti. Altrettanto favorevoli sono i risultati che si ottengono grazie al trattamento laparoscopico di patologie come l’occlusione tubarica mono/bilaterale e l’endometriosi. È in questo ambito che anche l’approccio laparotomico tradizionale trova indicazione per il trattamento dei fibromi uterini sintomatici non asportabili per via isteroscopica o laparoscopica.

Ultimo in ordine cronologico, ma certamente non per importanza, è il ruolo della chirurgia per la preservazione della fertilità. I problemi derivanti dagli effetti gonadotossici (danno funzionale alle ovaie) di trattamenti chemio e/o radioterapici di alcune patologie neoplastiche, soprattutto in donne di giovane età, possono essere risolti mediante interventi laparoscopici di trasposizione ovarica, di prelievo e criopreservazione di tessuto ovarico con successivo trapianto, che si aggiungono alla più tradizionale crioconservazione degli ovociti. Di recente e graduale introduzione è anche il prelievo e congelamento di ovociti o tessuto ovarico anche per patologie non neoplastiche ma potenzialmente dannose per la funzionalità ovarica come, ad esempio, l’endometriosi.

Miomi

I miomi sono associati ad infertilità e aborti spontanei ricorrenti. La miomectomia, che generalmemte viene consigliata per i miomi sintomatici, quelli cioè che sono causa di mestruazioni abbondanti e frequenti o dolore. In caso di infertilità o di aborti ripetuti, la miomectomia trova indicazione anche nei casi asintomatici, nei quali si osservi una distorsione del profilo della cavità uterina, indipendentemente dalle loro dimensioni. Molto spesso queste neoformazioni sono asportabili per via isteroscopica, per quelle più voluminose e in caso di lesioni multiple o profonde, l’approccio laparotomico o, in casi selezionati laparoscopico, consentono di ottenere  tassi di gravidanza che si attestano approssimativamente intorno al 50-60% entro l’anno dalla procedura. Il numero di gravidanze sembra non essere correlato con l’approccio chirurgico utilizzato, né con il numero o le dimensioni dei miomi rimossi.

Endometriosi

L’approccio chirurgico d’elezione per il trattamento dell’endometriosi è rappresentato dalla laparoscopia. Solo casi selezionati di endometriosi severa con coinvolgimento multiplo di organi extragenitali (intestino, vescica, ureteri), possono richiedere un accesso laparotomico tradizionale. È noto che il trattamento laparoscopico dell’endometriosi minima e lieve sia in grado di migliorare l’outcome riproduttivo spontaneo delle pazienti. In caso di endometrioma ovarico, l’escissione chirurgica rispetto al solo drenaggio garantisce risultati migliori in termini di recidive, controllo del dolore e numero di gravidanze successive spontanee. Nelle pazienti già candidate a IVF tuttavia, il ruolo della chirurgia dell’endometrioma ovarico è controverso e dibattuto. L’enucleazione viene raccomandata oltre che nella paziente sintomatica, anche quando la cisti supera i 4 cm di diametro, perché la rimozione consentirebbe, nella fase di prelievo ovocitario, una riduzione del rischio infettivo e un migliore accesso ai follicoli. Per contro, si presume che l’asportazione di un endometrioma comporti sempre anche una perdita di tessuto ovarico sano, con conseguente riduzione del patrimonio follicolare e quindi della fertilità. E’ per questi motivi che, età della paziente, durata dell’infertilità, numero di tentativi di IVF e, soprattutto, un’accurata valutazione della riserva ovarica devono essere considerati elementi fondamentali di una corretta  strategia di trattamento.

Nelle pazienti affette da endometriosi severa il trattamento chirurgico dovrebbe essere consigliato soltanto in presenza di una importante sintomatologia algica, dal momento che, nella maggior parte dei casi il suo contributo in termini di miglioramento della prognosi riproduttiva spontanea e da IVF è modesto.

 

Patologie e occlusioni tubariche

Considerando le patologie tubariche, l’approccio chirurgico d’elezione è la laparoscopia. La salpingostomia, nell’era delle tecniche di fecondazione assistita, per i casi di idrosalpinge e occlusione tubarica, viene raramente indicata. La fimbrioplastica, procedura chirurgica utilizzata in presenza di occlusione tubarica distale, potrebbe essere utilizzata in caso di occlusione monolaterale o in quelli in cui sia dimostrabile l’integrità della mucosa endotubarica. In presenza di occlusioni prossimali e distali concomitanti i risultati di un approccio riparativo conservativo sono deludenti e pertanto si suggerisce l’asportazione laparoscopica delle salpingi.

 

Aderenze pelviche

La lisi di aderenze pelviche consiste nella sezione e rimozione chirurgica degli esiti cicatriziali di processi infiammatori come l’endometriosi, le sequele di interventi pregressi o post infettivi  (es. Chlamydia). Pazienti con aderenze minime e lasse, che limitano la mobilità delle tube o capaci di creare “barriere” alla liberazione e alla captazione dell’ovocita o al transito dell’embrione, possono certamente beneficiare della lisi laparoscopica e riescono a raggiungere tassi di gravidanza superiori al 70%. Bisogna però ricordare che estensione e densità delle aderenze condizionano pesantemente il risultato delle procedure. Nei casi più gravi infatti il rischio di recidiva raggiunge e supera il 90% a fronte di tassi di gravidanza inferiori al 20%.

 

Malformazioni genitali

Le malformazioni genitali sono anomalie congenite e hanno una prevalenza nella popolazione generale che si attesta approssimativamente attorno al 4.3%,  percentuale che raggiunge il 13% in quelle con aborti ricorrenti. L’utero setto è l’anomalia uterina più comune (35%) seguita da utero bicorne (25%), arcuato (20%), didelfo e unicorne (10%) e dell’aplasia uterina e vaginale (<5%). Il tasso di gravidanza in donne con malformazioni uterine non trattate è approssimativamente del 50% e le complicanze ostetriche risultano più frequenti. Il loro trattamento deve essere eseguito soltanto in presenza di una diagnostica chiara e approfondita.

La riparazione di setti uterini, mediante metroplastica isteroscopica, ha dimostrato una diminuzione significativa del numero di aborti ricorrenti e un aumento del tasso di gravidanza nella popolazione di donne infertili (75%). Nei casi di utero unicorne con corno uterino comunicante e dolore pelvico cronico ciclico, la sola opzione chirurgica è rappresentata dalla sua rimozione.

In conclusione, in un’epoca in cui la procreazione medicalmente assistita sembra costituire il rimedio più efficace nei confronti dell’infertilità femminile, la chirurgia riproduttiva riacquista un ruolo primario nell’iter diagnostico e terapeutico, sapendo integrare conoscenze clinico-biologiche (valutazione della riserva ovarica, preservazione della fertilità, etc) e nuove tecnologie (chirurgia laparoscopica, robotica, laser, etc) in una valutazione meglio articolata e ancor più ragionata e adattata ad ogni paziente/coppia.

Puntata a cura del Centro Scienze della Natalità dell’Ospedale San Raffaele

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